图说：“医疗保险支付方式改革的创新与实践”圆桌

DRG/DIP更新版本背后，医保局称医保支付方式改革三年计划预计年底完成

界面新闻记者 | 唐卓雅

界面新闻编辑 | 谢欣

近日，国家医保局召开新闻发布会，发布了按病组（DRG）和病组分值（DIP）付费2.0版分组方案。这是此前发布的DRG/DIP分组方案的升级版。

DRG/DIP是一种医保支付方式。DRG，即按疾病诊断相关分组付费，将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP，即按病种分值付费，利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。

早在2021年11月，国家医保局推出《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》。而在近日举办的博鳌亚洲论坛全球健康论坛第三届大会上，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇介绍：“预计今年年底，能够顺利完成支付方式改革三年行动计划的预期目标。”

这意味着，自2022年开始实施的DRG/DIP支付方式改革三年行动迎来实质进展。黄心宇在大会上公布的医保支付方式改革工作的成果显示，截至目前，已有384个统筹地区开展了DRG/DIP支付方式改革，占比超过了90％，其中26个省份所有的统筹地区实现了支付方式改革的全覆盖。改革地区中，192个地区采用了DRG支付，190个地区采用了DIP支付，天津、上海两地区同时兼有DRG和DIP。

国家医保局副局长李滔也介绍，通过医保支付方式改革，我国基本形成多元复合的医保支付方式格局。目前，95%以上的统筹地区建立并完善了总额预算管理，超9成的统筹地区已开展按疾病诊断相关分组/病种分值支付方式改革。改革地区参保人员个人负担一年累计约减少215亿元。

医保支付改革的推进并非一帆风顺，一说医保支付方式改革就会与医保控费自然而然连接在一起，但黄心宇表示，医保支付方式的改革的出发点并非简单的控费，这本质上是体系化、系统化的工程，也是医保支付当中一项重要机制。

黄心宇在回应“使用DRG支付会影响新技术的使用”时称：“与按项目付费相比，任何的打包付费方式都会对医疗行为有一定的影响，但是通过合理的制度设计，可以给危重病人、急治病例、新技术、新项目留下一个出气口。如果认为一些病例不适合纳入病组付费，在规定的情况下，完全可以向当地的医保部门提出，经专家审核之后可以调整支付方式，保证合理的医疗得到合理的补偿。”

而在随后的国家医保局发布会上，也着重强调“特例单议”机制。据国家医保局发布的方案，针对因住院时间长、医疗费用高、使用新药耗、新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5％或DIP出院总病例的5‰以内。

黄心宇强调，特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。各地要规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。

另外，中国药科大学教授李伟在博鳌论坛上分享其团队调研成果时，也提到在医保支付改革初期遇到的一些难点，比如点值稀释、病组标准制定不合理等问题。而这也是医保支付方式改革推进时，争议较大的问题。

所谓点值即每个DRG病组的点数所对应的分值，每年年底医保部门会根据各家医院的总点数及点值分配医保费用。李伟及其团队调研发现，“点值稀释的问题并不是DRG制度本身存在的问题，而是DIP/DRG点数法会出现的问题。”“点值稀释主要的原因是医疗机构过多增加服务量，但在此情况下医保基金如果和去年相比没有大幅度增加，就会导致划分到每个疾病的点值被稀释，分数值下降。”李伟解释称。

除了点值稀释之外，第二个难点是病组标准制定不合理。“我们的病组标准按照历史数据法确定，而历史数据法和实际费用临床价值的不符之处主要体现在有的组付费标准虚高，另外有些组的标准过低。”

国家医保局对DRG/DIP分组方案升级就是为了解决一线临床执行过程中反馈的问题。针对上述问题，最新发布的DRG/DIP分组方案2.0重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

北京市医保局副局长白玉杰表示：“以血液学科为例，2.0版本将1.0版本的AG1的异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两种，分为AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植、AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植合。”

按照DRG规则，一个病组就是一个付费标准。比如，此前，不同类型的疾病被划分在同一个疾病分组内，即便某个疾病的治疗费用高昂，但是却因为分组问题导致支付标准低，支付给医院的费用和实际医疗过程中产生的费用出现偏差。如今，不同疾病类型根据实际费用或其他科学标准重新划分分组，支付标准更加合理。

除此之外，DRG2.0版在原有31个临床论证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，如开展耳鼻喉科和颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，分组结果兼顾各相关学科规律，同时升级了统计分析 *** ，引入麻醉风险分级。DIP2.0版则主要对病种结构和成组规则进行优化、补充常见缺失病种。

黄心宇还在大会上透露，“目前，医保支付方式改革已经解决基本覆盖面的问题，下一步就是提高医保本身的绩效。”具体步骤来看，黄心宇表示，首先要加强医保对于支付方式改革本身推动的能力和水平，其次要不断加强和医疗行业及卫生主管部门之间的合作和协同，第三是要建立与医务人员、医疗机构的沟通机制。