做手术切了部分肾，保险公司拒赔：全切了才能赔

现代快报讯（通讯员 池锋 记者 严君臣）如今，购买人身保险给予保障的人越来越多。理赔过程中，保险合同双方往往因为对保险条款的不同理解产生争议。7 月 24 日，现代快报记者了解到，近日，江苏如皋法院就审结了这样一起案件。

2017 年 10 月，宗某的配偶为宗某在某保险公司投保重大疾病保险，保险合同约定轻症疾病按基本保险金额的 20% 给付轻症疾病保险金，并豁免初次确诊轻症疾病之日以后的各期保费，轻症疾病中肾脏切除约定为“指因疾病或者意外伤害导致至少单侧肾切除”。在保险期间内，宗某因患病而实施了腹腔镜左肾部分切除术，宗某即向该保险公司申请理赔，该保险公司以不符合保险合同约定的肾脏切除条款为由拒赔。

宗某向法院提起诉讼，要求该保险公司给付保险金 2 万元并豁免后期保费，同时提供该保险公司在 2021 年承保同类保险的保险合同，该保险合同中将肾脏切除列为中症疾病并明确肾脏切除“指因疾病或意外伤害导致肾脏严重损害，已实施了单侧全肾切除手术。下列情况不在保障范围内：（1）部分肾切除手术；（2）因恶性肿瘤进行的肾切除手术；（3）作为器官捐献者而实施的肾切除手术”。

审理中，双方对宗某所签保险合同中的“至少单侧肾脏切除”的理解存在争议，宗某认为单侧肾脏切除应包含单侧肾全部切除以及单侧肾部分切除，而保险公司则认为单侧肾切除仅指单侧肾全部切除。

如皋法院经审理认为，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，案涉保险公司与宗某订立的保险合同，采用的是保险公司提供的格式条款，根据条款中肾脏切除条款来看，并未明确定义仅指单侧肾全部切除，即从文义上看应包含单侧肾全部切除或者部分切除。而保险公司此后在 2021 年度承保并采用的同类保险条款即明确单侧肾切除为全部切除，不包含部分切除。

故在该保险公司与宗某对合同条款理解存在争议的情况下，应当作出有利于被保险人宗某的解释，宗某所实施的左肾部分切除术符合保险责任范围，保险公司应依法、依约承担保险责任，最终判决案涉保险公司给付宗某保险金 2 万元并豁免后期保费。保险公司不服，提起上诉，南通市中级人民法院判决驳回上诉，维持原判。

《中华人民共和国民法典》明确，合同争议条款以合同文本所用词句本身的文义解释为基础，同时将相关条款联系起来综合分析判断，通过整体解释等方式探究合同真意。保险法对格式条款的理解存在争议的情况也有明确规定，作为保险人理应在其使用的保险条款中将相应的术语、内容予以明确，作出唯一解释，以充分保障各方主体的合法权益。